德国医院透明管理制度与标准委员会（简称KTQ），是由德国医院协会、医师协会、护理协会、全德医学会、联邦健康保险公司、德国医疗保险公司共同组建的公益性公共管理机构，主要承担制定科学合理的医院管理制度和标准，对各医疗机构的管理制度和标准进行检查和质量认证。德国从2002年开始推行KTQ认证管理制度以来，全国1000多家综合医院都通过了KTQ认证。从2005年起，KTQ认证又向康复医院、专科医院推广。凡通过KTQ认证的医院，保险公司可对其免除许多医疗费支付的审查、审核程序。KTQ医院评审制度由于其公开透明、精细划分、循环管理的理念，受到了德国医院的广泛好评，在推动医院质量和管理改进上起到了积极的作用。

1.KTQ评审机构及其运行解读

KTQ是由行业协会和保险公司共同组建的非营利性机构，与德国政府及卫生行政管理部门没有直接联系。旨在为医院、门诊、牙科治疗室、心理治疗中心、康复中心以及住院患者（包括部分住院患者）健康护理机构、门诊护理服务、收容所等机构提供自愿认证，其目的是为了促进管理，并促进以上机构员工实施和不断改善以患者为中心的内部质量管理系统。该机构的组织体系见图1。

KTQ认证机构的特色是权利分散，责权分明。股东大会作为中央控制机构，协调各方各司其职。KTQ股份有限公司负责认证程序内容上的发展，其发展依赖于KTQ股东大会与KTQ合作伙伴委员会。根据KTQ股份有限公司纲要，以联邦制度为基础建立的KTQ股份有限公司仲裁委员会负责解决认证程序中的争端和异议。KTQ认证代理机构是经过KTQ股份有限公司授权，进行外部KTQ评估的机构。该机构认证程序为：认证机构申请认证，KTQ股份有限公司检查KTQ认证标准是否通过正式的检测和现场调查，与委托机构签订限时的合约。

KTQ通过向被认证医院收取评审费用及后期的咨询培训费用来维持机构正常运转。

2.KTQ评审方法及评审标准解读

2.1.KTQ评审方法

KTQ评审制度采用自愿评审的方法，有效期为三年，如果医疗机构希望继续使用KTQ认证，需要在认证失效期前完成新的认证。

评审主要分为两个阶段，一是自我评估阶段，二是现场调查阶段。对于KTQ评估来说，自我评估是非常重要的环节，这一阶段，严格按照KTQ标准进行的自查，能使医院在组织、管理、规范化、质量、安全等方面得到较大的改善。其具体要求为：

2.1.1.自我评估阶段：医院成立多个由不同学科，不同专业，不同阶层的人员组成工作组并在评估开始前对评估人员进行KTQ标准的培训，确定评估范围。除工作组以外，还要成立协调组，对自我评估的组织工作（如工作组的建立，任务的分配，工作组的评估方法路径，数据的处理）、不同工作组之间标准的统一、标准的评价以及自我评估下一步的准备工作等进行统一安排。工作组的任务包括收集数据、描述标准要求，并处理数据，将结果转发给协调小组。

在自我评估完成后，工作组负责完成自我评估报告的书写。自我评估报告是医院对自我评估过程的一个说明，严格按照KTQ要求的格式逐一填写。

2.1.2.现场调查阶段：调查员由在医院的医学、管理和护理等领域中具有行政职位的专家组成，如行政主管、主任医师、高年资医师、护士长、护理部主任等，所有专家均通过KTQ的培训和认证。KTQ调查员根据从自我评估中获取的信息选择检查区域，并在这些区域内对自评中描述的过程进行详细的检查和询问。在完成现场调查后，由调查员出具现场调查报告并决定是否通过评审。现场调查的具体步骤见图2。

2.1.3.PDCA循环–KTQ评估系统的基础：不论是在自我评估阶段还是在现场调查阶段，PDCA循环都是贯穿始终的评审宗旨。P—计划（Plan），D—执行（Do），C—检查（Check），A—实施（Action）是实现质量管理持续改进的基本框架，是一个循环往复、不断向前推进的改进工具。在具体的检查过程中，每一个评审标准的打分均按照PDCA循环四个方面来进行，如：对员工“继续教育”这一标准的打分情况见表1。

2.2.KTQ评审标准

KTQ评审标准主要从六个维度来反映医院质量管理：以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与交流、领导和质量管理。上述6个维度共有25个子目录和63条次级标准，每一标准的得分与其“达到水平”和“渗透水平”相关，“达到水平”反映了对标准的执行质量，“渗透水平”则反映了机构各部门对标准的实施程度。在63条次级标准中有31条核心标准和32条非核心标准，核心标准分数按照权重均乘以1.5，是为了突出高质量完成这些标准的重要性。

核心标准与非核心标准的不同分值对比见表2。

2.2.1.以患者为导向：KTQ体系将患者的需要置于最优先位置，使患者成为从入院开始一直到出院的整个住院过程的中心。该标准包括6个子目录17个次级标准，6个子目录分别为：患者护理的一般条件、急诊入院、门诊治疗、住院治疗、其他部门转诊、临终和死亡。KTQ的这一标准充分体现了对患者的尊重和重视，如在“患者护理的一般条件”中甚至考虑了患者的食物和饮料是否达到标准，又如，在“临终和死亡”中也考虑了医院对死亡患者的尊重及悲伤家属的理解。

2.2.2.以员工为导向：KTQ认为员工是医院正常运转的最重要资源，满足员工的个人发展、学习培训要求是调动员工积极性的主要手段。在这一方面主要包括3个子目录和7个次级标准，子目录分别为：个人计划、个人发展、员工调整。

2.2.3.安全：在安全方面，KTQ主要考虑以下两个因素：安全和保卫系统、患者安全。其中安全和保卫系统涉及职业安全、防火、环境、灾难及非医疗的紧急情况；而患者安全则涉及到可能构成威胁的全部医疗的和非医疗的因素，包括药物、感染、血液制品、医疗设备及紧急医疗事故等。

2.2.4.信息与交流：强调信息交流技术的发展和使用、患者数据的保存、记录和归档、医院的信息管理、总机和接待以及数据保护。从评审标准的注解上可以看出KTQ对细节方面有着近乎苛刻的要求，如在总机和接待这一标准中，明确了电话总机和接待处合适人选的规定及等待时间的检查等，这在其他国家的评审标准中是较为少见的。

2.2.5.领导：对于“领导”这一标准的评审主要从以下几个指标来进行：政策和医院文化、策略和目标计划、组织发展、营销及危险管理。在KTQ标准中强调医院道德和文化的任务、发展与交流、团队执行力、创新及医院系统的整体发展，在这些子标准中都有权重的加分。

2.2.6.质量管理：KTQ从四个方面来评价质量管理，质量管理系统、访谈、投诉管理、质量相关数据的管理。质量管理系统主要是指组织网络、流程设计和优化；质量相关数据管理是指相关数据的收集和使用、外部质量保证或比较的方法和程序。

2.3.KTQ信息发布及监管

在KTQ调查员修订完现场调查报告和质量报告后，KTQ认证机构向KTQ办公室发出授予证书的建议，并根据《德国社会法案》第五条（SGBV）制定的结构化的报告交给KTQ标准委员会进行公布。

在KTQ成功对现场调查报告和KTQ质量报告进行随机的抽样审查后，KTQ确认授予认证证书的建议。KTQ质量报告由医疗机构和KTQ标准委员会进行发布。患者、家属、社会所有人员均可从KTQ官方网站上查询医院的评审情况、各项检查的得分情况及全部的质量报告和现场调查报告，真正实现了评审的公开和透明。

KTQ设立了裁委员会负责解决认证程序中的争端和异议，当医院对认证结果持有异议时，可以向仲裁委员会提出申请要求再次认证或对部分结果要求复审，在经仲裁委员会批准后，评审组将重新选定专家组织再次评审。

3.讨论

3.1.循环管理（PDCA循环）—持续改进的基石

PDCA循环的具体解释是：一项医疗工作在按照计划实施过程中，发现计划与实践情况不符合的要及时改进和完善，工作完成后要进行严格的检查评定，找出问题和不足，总结长处和亮点。在此基础上，又制定一个新的工作计划，重新开始新的循环。这样，工作就会越做越好，工作质量就会越来越高。KTQ的标准强调每一条都要按照PDCA（计划、执行、检查、实施）的步骤来严格执行，并将PDCA循环作为自我评估和现场调查的主要依据，通过每一个循环的改进，使医院管理像齿轮滚动一样不停向前，以最大限度地发挥其潜力并意识到自己的力量。这是KTQ在评审中体现的最大特色。

3.2.公开透明—增加评审的信度

KTQ为医院每个环节的工作质量制定了流程管理制度和服务标准、收费标准，这些制度和标准都是公开透明的，患者、医者和社会都可以在公开的资料、网站上清楚看到。对于医院绩效、生产力、质量管理以及医院护理质量各方面透明化的目标可理解为：对患者透明，协助患者决定是否在此医院治疗，并在治疗前为患者提供足够信息；对私人执业医师透明，使其明了患者入院接受治疗的程序；对医院员工透明，使他们了解自己工作场所的绩效与质量管理的相关信息；对医院本身透明，在经过成功的认证后，显见对其绩效进行的衡量。

3.3.全面综合、精确划分—医院管理的核心

一个完全公开透明的医疗制度和医疗标准，并完全置于社会的适时监督下，医疗质量才有保障。在德国的医院管理中，医疗质量始终被放在最重要最核心的位置，因为它关系到患者的健康和生命，有医疗质量才有医院的效益。因此，在KTQ标准中，除了全面综合评价医院质量外，还将复杂的医疗过程和医疗病种，通过严密的逻辑和精细的数学原理，进行科学合理的分拆、细化管理，目的是为了在评估过程中尽量细化每一个环节，避免遗漏和忽略，保证评审的准确和客观。

3.4.患者至上—医院生存的前提

KTQ制定的医疗制度和标准，都是从以病人为中心展开的，其标准将“以患者为导向”放在最重要的位置并在评审过程中时时考虑患者的利益，一些标准的制定非常体贴入微，如：患者食物和饮料安全等细节均在标准中得到体现，这在国内的医院评审中是难于见到的。

4.对我国医院评价的启示

我国的医院评审工作开展了20多年，面向全国发布的医院评审标准更新了四次。目前很多省份的医院评审标准均是在2008版《医院管理评价指南》的基础上结合区域卫生规划和质量安全标准综合制定的地方标准，各地标准差别较大。还有一些地区没有自己的标准，借用临近省份的标准参照执行，导致了评审标准不统一，评审结果不客观，不能准确反映本地区的医疗特点及不足，并进行针对性的指导和改进等。同时，评审结果还不能公开发布，评审过程也缺乏社会的监督。因此，参考德国的医院评审经验，提出以下建议：

4.1.坚持执行医院评审制度，完善相关法律法规，形成长效评审机制

医院评审是一项非常复杂的系统工程，与国际上发达国家的医院评审活动相比，我国医院评审活动仍处于起步阶段，尚在探索和积累经验的过程中。坚持评审制度，并不断完善相关法律法规，是提高我国医院质量的根本保证。医疗机构必须坚持3年一审，并由卫生行政主管部门（或第三方机构）督促每年自查，实现医疗安全质量的持续改进。

4.2.统一国家标准

要使国家评审标准成为医疗卫生行业的唯一标准，进而使评审结果具有唯一性和权威性。同时，定期更新和完善国家标准，使之成为医院发展的航标灯。各省级卫生行政部门在制定地区标准时应严格以国家标准为参照，并体现本地区的卫生政策导向。

4.3.逐步完善评审技术

简化程序，明确流程，积极探索更为科学、合理、有效地评审方法，鼓励引进发达国家成熟的方法学理论和经验，并积极试点，逐步形成适合我国各级各类医院使用的统一评审方法体系。同时，建立反馈和公示制度，形成公开和透明的评审环境。

4.4.确定第三方评审机构的运行模式

第三方评审机构的积极作用是显而易见的，但由于全国实行第三方评审的省份较少，循证基础有限，尚需大量的实证研究和实践经验。因此，建议增加试点省份，明确第三方评审机构的归属、性质、资金来源、运行方式及部门监管，理顺第三方机构的运作模式。

4.5.在制度层面形成激励及约束机制

将评审结果与部分行政管理措施相结合可以尝试将评审结果与医院准入、技术准入、设备准入、绩效考核、院长聘用等行政手段相结合，鼓励医院以积极、主动的态度参与评审并保持评审后的持续改进。